Mémoire d'actuariat

La fraude au niveau des remboursements des frais de santé d\'un organisme complémentaire
Auteur(s) BOSQUILLON DE JENLIS Céline
Société CCMO Mutuelle
Année 2016
Confidentiel jusqu'au 26/09/2018

Résumé
L'objet de ce mémoire a été de trouver des caractéristiques aux fraudeurs à l'assurance complémentaire santé. La première étape a consisté à trouver des dossiers erronés ou frauduleux pour obtenir un jeu de données. Ces dossiers ont plus particulièrement été repérés dans le domaine de l'optique. Différentes méthodes ont ensuite été effectuées : Analyse des Correspondances Multiples, tests de Khi-deux, Classification Ascendante Hiérarchique, Modèle Linéaire Généralisé. Ces analyses ont permis de mettre en évidence les caractéristiques prépondérantes des fraudeurs : absence de consultation d'ophtalmologie précédant l'achat de l'équipement optique, achat simultané de lentilles en complément de leurs lunettes, famille ayant au moins deux enfants inscrits sur le contrat de santé, reste à charge faible, couverture santé milieu de gamme. Par rapport aux personnes pour lesquelles aucune fraude n'a été décelée, elles adhèrent plus souvent en direct et non par le courtage et mettent plus fréquemment fin à leur couverture santé dans les mois qui suivent le remboursement frauduleux. Un modèle de scoring a enfin été utilisé pour identifier de nouveaux dossiers potentiellement frauduleux.

Abstract
The purpose of this thesis was to find common characteristics to people who are guilty of fraud by using different statistical methods applied to the costs of a complementary health insurane. First of all, it was necessary to find data about fraud. Secondly, further analyses, focused on optic, were made by a Multiple Correspondence Analysis and verified by Chi-square tests. It was followed by an Ascending Hierarchical Classification. On the other hand, a Generalized linear Model characterization was carried out, which highlighted the predominant characteristics of fraudsters. The main criterion linked to optical fraud was the absence of ophtalmologist consultation before the purchase of glasses. Other key factors were found: these people were more likely to buy lenses besides their glasses. They belonged to families with at least two children who were covered by the health contract. The excess was low and health coverage was mid-ranged. They didn't especially come from brokerage and often cancelled their health care insurance some months after health cares. A scoring model was finally used in order to identify new potentially fraudulent cases.

Mémoire complet