Mémoire d'actuariat

Impact de la réforme 100% Santé sur les contrats de frais de santé par un modèle de crédibilité
Auteur(s) LAVAL Elsa
Société Optimind
Année 2020

Résumé
Le système de santé en France est en constante évolution et les organismes complémentaires d'Assurance Maladie doivent faire face aux changements de réglementation. Les prochaines années vont être particulièrement marquées par la mise en application de la réforme 100% Santé. Introduite par Emmanuel Macron, elle vise à réduire le renoncement aux soins sur trois postes : l'audiologie, l'optique et le dentaire, où le taux de renoncement est actuellement élevé. Etalée de 2019 à 2021, cette réforme prévoit la mise en place d'un panier de soins intégralement remboursés par les régimes obligatoire et complémentaire, qui devra être proposé à tous les patients. Elle introduit également de nouvelles bases de remboursement ainsi que des prix limites de ventes spécifiques à chaque acte médical concerné. Les enjeux sont nombreux pour les acteurs du marché de l'assurance santé. Dans ce mémoire, une méthode de mesure de l'impact de cette réforme sur les charges de prestations d'un organisme complémentaire est définie. La démarche suivie s'appuie sur un ensemble de scénarios décrivant le comportement futur des assurés. Cette étude met en évidence une hausse significative de la charge de prestations attendue, notamment pour les postes audiologie et dentaire. Cependant, il se peut que l'historique de sinistralité propre à un organisme complémentaire ne constitue pas une base assez solide pour l'estimation d'un impact robuste. Pour palier ce problème, l'étude de la base de données nationale OPEN DAMIR, regroupant l'intégralité des prestations versées par l'Assurance Maladie, est réalisée en parallèle. La théorie de la crédibilité permet ensuite de déterminer un équilibre entre l'expérience à l'échelle nationale et les caractéristiques spécifiques d'un portefeuille.

Abstract
The French healthcare system is constantly evolving and supplemental health insurance organizations must accomodate to its new regulations. The years to come will be particularly marked by the implementation of the "Réforme 100% Santé". Introduced by Emmanuel Macron, it aims to reduce the number of people giving up medical treatment for financial reasons. The government has chosen to focus on three types of medical fields: audiology, optical equipment and dental prostheses, where the renunciation rate is currently high. The reform, which is expected to take place between 2019 and 2021, will provide basic healthcare packages to all insured persons. The medical cares mentioned above will be fully reimbursed by public and private health insurance. The reform also modifies the amount reimbursed by public insurance and set limits for the prices of the concerned medical act. The stakes are high for every actor of the market. In this paper, a procedure for measuring the impact of this reform on the service costs of a complementary organization is defined. The approach is based on a set of scenarios describing the future behavior of policyholders. This study shows a significant increase of expected claims, especially in audiology and dental care. A study of OPEN DAMIR, a national database which includes all benefits paid by the French public health insurance, is carried out in parallel. Indeed, a large history of claims, which could not be provided by every private healthcare insurers, is needed to estimate a robust impact. Credibility theory has identify a balance between national experience and the specific characteristics of a portfolio.

Mémoire complet