Mémoires d'Actuariat
Comment appréhender les dérives de comportements en santé ?
Auteur(s) LAURENT L.-B.
Société ACTUARIELLES
Année 2021
Confidentiel jusqu'au 14/09/2023
Résumé
L’assurance complémentaire santé évolue dans un environnement qui comporte trois acteurs majeurs que sont les assurés, les professionnels de santé et l’Assurance maladie. Elle est donc très dépendante des nombreuses réformes successives qui ont pu être apportées et qui ont fait évoluer le paysage de son marché. Les comportements des assurés, qui sont les bénéficiaires des prestations délivrées par la complémentaire santé, sont les premiers facteurs des consommations médicales. De plus, ces comportements sont fortement impactés par les dispositifs mis en place par l’Assurance maladie qui œuvre pour garantir une couverture médicale de qualité. Enfin, les professionnels de santé jouent également un rôle dans l’évolution des consommations médicales en assurance santé par leurs comportements, notamment tarifaires. Il est donc important de pouvoir appréhender les comportements de ces différents acteurs, et plus particulièrement leurs dérives, qui risquent d’aggraver le risque santé. Des études sur les comportements des assurés et des professionnels de santé ont été menées sur plusieurs actes majeurs de l’assurance complémentaire santé. Des analyses poussées ont été effectuées pour déterminer les raisons des éventuelles dérives de comportements et des propositions de solutions pour répondre à ces problématiques ont également été apportées. Enfin, la dérive de comportement la plus extrême, la fraude, a été étudiée en profondeur dans ce mémoire. La fraude à l’assurance santé a tout d’abord été caractérisée et une panoplie de solutions mises en œuvre par les différents acteurs de la complémentaire santé a été analysée. Une modélisation sur plusieurs actes de la complémentaire santé a ensuite été effectuée afin de proposer techniquement une solution pour détecter les suspicions de fraude.
Abstract
Complementary health insurance operates in an environment that includes three major players: insured parties, medical professionals and French Social Security. It is therefore very dependent on the many successive reforms that have been made that have changed the landscape of its market. The behaviours of the insured parties, who are the beneficiaries of the benefits provided by the supplementary health, are the first factors of medical consumption that will be reimbursed in part by the insurer. Moreover, these behaviours are strongly impacted by the measures put in place by the French Social Security, which works to ensure quality medical coverage for all social insured parties. Finally, medical professionals also play a role in the evolution of medical consumption in health insurance through their behaviours, including billing. It is therefore important to be able to understand the behaviours of these different actors, and in particular their drifts, which may aggravate the health risk. Studies on the behaviours of insured parties and medical professionals have been carried out on several major acts of complementary health insurance. Extensive analyses were carried out to determine the reasons for possible behavioural drifts and solutions to these issues were also provided when the explanations of the drifts allowed. Finally, the most extreme behaviour drift, fraud, has been studied in this thesis. Health insurance fraud was first characterized, and a range of solutions implemented by the various stakeholders in complementary health insurance were analysed to understand how this risk is apprehended today. A modelling on many items of complementary health insurance was then carried out in order to technically propose a solution to detect suspected fraud.
Mémoire complet
Auteur(s) LAURENT L.-B.
Société ACTUARIELLES
Année 2021
Confidentiel jusqu'au 14/09/2023
Résumé
L’assurance complémentaire santé évolue dans un environnement qui comporte trois acteurs majeurs que sont les assurés, les professionnels de santé et l’Assurance maladie. Elle est donc très dépendante des nombreuses réformes successives qui ont pu être apportées et qui ont fait évoluer le paysage de son marché. Les comportements des assurés, qui sont les bénéficiaires des prestations délivrées par la complémentaire santé, sont les premiers facteurs des consommations médicales. De plus, ces comportements sont fortement impactés par les dispositifs mis en place par l’Assurance maladie qui œuvre pour garantir une couverture médicale de qualité. Enfin, les professionnels de santé jouent également un rôle dans l’évolution des consommations médicales en assurance santé par leurs comportements, notamment tarifaires. Il est donc important de pouvoir appréhender les comportements de ces différents acteurs, et plus particulièrement leurs dérives, qui risquent d’aggraver le risque santé. Des études sur les comportements des assurés et des professionnels de santé ont été menées sur plusieurs actes majeurs de l’assurance complémentaire santé. Des analyses poussées ont été effectuées pour déterminer les raisons des éventuelles dérives de comportements et des propositions de solutions pour répondre à ces problématiques ont également été apportées. Enfin, la dérive de comportement la plus extrême, la fraude, a été étudiée en profondeur dans ce mémoire. La fraude à l’assurance santé a tout d’abord été caractérisée et une panoplie de solutions mises en œuvre par les différents acteurs de la complémentaire santé a été analysée. Une modélisation sur plusieurs actes de la complémentaire santé a ensuite été effectuée afin de proposer techniquement une solution pour détecter les suspicions de fraude.
Abstract
Complementary health insurance operates in an environment that includes three major players: insured parties, medical professionals and French Social Security. It is therefore very dependent on the many successive reforms that have been made that have changed the landscape of its market. The behaviours of the insured parties, who are the beneficiaries of the benefits provided by the supplementary health, are the first factors of medical consumption that will be reimbursed in part by the insurer. Moreover, these behaviours are strongly impacted by the measures put in place by the French Social Security, which works to ensure quality medical coverage for all social insured parties. Finally, medical professionals also play a role in the evolution of medical consumption in health insurance through their behaviours, including billing. It is therefore important to be able to understand the behaviours of these different actors, and in particular their drifts, which may aggravate the health risk. Studies on the behaviours of insured parties and medical professionals have been carried out on several major acts of complementary health insurance. Extensive analyses were carried out to determine the reasons for possible behavioural drifts and solutions to these issues were also provided when the explanations of the drifts allowed. Finally, the most extreme behaviour drift, fraud, has been studied in this thesis. Health insurance fraud was first characterized, and a range of solutions implemented by the various stakeholders in complementary health insurance were analysed to understand how this risk is apprehended today. A modelling on many items of complementary health insurance was then carried out in order to technically propose a solution to detect suspected fraud.
Mémoire complet
