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11 mars 2020

La santé c’est le travail

Pour réduire les coûts et gagner en attractivité, les entreprises complètent progressivement les actions de l’État en matière de prise en charge des dépenses de santé, de prévention des risques professionnels et d’amélioration du bien-être au travail. Néanmoins, les scientifiques soulignent que l’efficacité de ces programmes n’est pas prouvée.


La puissance publique a toujours tenté d’encadrer l’activité des sociétés afin d’assurer la sécurité des travailleurs. Des papyrus ont révélé l’existence, en -2500, d’un médecin, Metm, chargé de veiller sur la santé des ouvriers, mais aussi des esclaves qui construisaient les pyramides.

Les premiers cadres juridiques modernes remontent à la fin du XIXe siècle. En 1802, en Angleterre, est adopté le Health and Morals of Apprentices Act, destiné à encadrer les conditions de travail des apprentis de l’assistance publique. En France, il faut attendre 1841 pour que soit votée une loi qui limite l’âge d’admission dans les entreprises à 8 ans et interdit le travail de nuit pour les enfants de moins de 12 ans. La loi du 9 avril 1898 sur les accidents du travail fonde de son côté la responsabilité de l’employeur et ouvre la voie à l’indemnisation des accidents du travail et des maladies professionnelles.

Dans l’Union européenne, c’est désormais la directive-cadre du 12 juin 1989 qui liste les obligations des employeurs en termes de santé et de sécurité. En parallèle, le champ réglementaire a été musclé partout ces dernières années. En France, la responsabilité pénale du chef d’entreprise peut être engagée en cas d’accident. Côté assurance, les contrats collectifs s’imposent. Depuis 2016, les employeurs se doivent de proposer une complémentaire santé collective à leurs salariés et de la financer au moins à hauteur de 50 %. Ils ont aussi l’obligation de mettre en place, pour les cadres, un contrat de prévoyance décès collectif. Pour les autres salariés, l’instauration d’un régime de prévoyance (incapacité, invalidité, décès) complétant le régime obligatoire de la Sécurité sociale est facultative, sauf si elle est imposée par un accord de branche ou une convention collective.

L’émergence des programmes de prévention

La majorité des entreprises vont au-delà de cette obligation. Selon l’édition 2020 du baromètre du Centre technique des institutions de prévoyance (CTIP) mené avec le Centre de recherche pour l’étude et l’observation des conditions de vie (Crédoc), 85 % des salariés sont couverts par au moins une garantie prévoyance. Depuis une petite dizaine d’années, les acteurs privés dépassent également les exigences légales, en proposant à leurs salariés des programmes de prévention (coaching antistress, dépistages divers, programmes sportifs…). « Nous assistons à un véritable changement de mentalité. Avant, dominait l’idée que l’entreprise était par nature pathogène, les médecins du travail traditionnels entretenaient d’ailleurs largement cette perception. Désormais, l’entreprise est davantage considérée comme un lieu de vie, explique Claude Le Pen, économiste de la santé, professeur de sciences économiques à l’université Paris Dauphine. Et les employeurs se sont mis à proposer des programmes de prévention, présentés comme des services rendus aux salariés. Ce changement s’explique d’une part par la volonté des assureurs complémentaires de mieux valoriser leur rôle et, d’autre part, par l’émergence d’une nouvelle génération de DRH, qui considèrent le bien-être au travail comme un véritable atout pour retenir les salariés. »

La mise en place d’actions et de processus ciblés

Aux États-Unis, les entreprises ont commencé à proposer des programmes de prévention dès les années 1970. La première motivation a été financière : outre-Atlantique, les sociétés sont couvertes par un système d’assurance privé, qui fait évoluer directement les primes en fonction du coût des accidents et des maladies du travail. « Dans les années 2000, des spécialistes ont implanté peu à peu en France et en Europe des pratiques de type Employee Assistance Programm (EAP) (ou programme d’aide aux employés), très développées aux États-Unis et au Canada », raconte Alain Bouellat, qui a monté sa propre structure de conseil, ALB Consulting, qui soumet aux entreprises des solutions de prévention adaptées à leur profil.

« Les entreprises proposent des services très variés, en fonction des besoins de leurs salariés, avance Alix Pradère, associée du cabinet de conseil en santé OpusLine. Dans certains secteurs industriels, comme la chimie, la prévention des risques professionnels exige la mise en place de processus particulièrement lourds. En moyenne, une entreprise française consacre entre 20 et 60 euros par an et par salarié à la prévention. » Les DRH ont ainsi appris en quelques années à se familiariser avec des programmes ciblant les risques psychosociaux (RPS), les troubles musculosquelettiques (TMS), les risques professionnels, le bien-être (wellness), ou encore la santé personnelle. Ils sont aidés dans leur travail par les assureurs, très actifs sur ce nouveau marché. « Il y a encore un an ou deux, il était jugé innovant de proposer de la téléconsultation, affirme Alexandra Barral, actuaire certifiée IA, senior manager, prévoyance et santé chez Addactis. C’est désormais une pratique de marché présentée par la plupart des assureurs aux entreprises dans les contrats d’assurance. santé, gratuitement ou en option partiellement payante. »

La hausse constante des arrêts de travail

Pourquoi les entreprises européennes et françaises se lancent-elles dans ces nouvelles dépenses ? La réponse diffère d’un acteur à l’autre. « C’est souvent le coût des arrêts de travail qui modifie la perception des entreprises. Je pense à l’un de nos clients, autrefois florissant, qui avait dû très vite se réorganiser face à la concurrence d’Internet. De nombreux collaborateurs, souffrant de la situation, étaient en arrêt de travail. Les cotisations prévoyance de l’entreprise ont alors explosé et, tout à coup, l’entreprise a compris l’intérêt des programmes de prévention », raconte Patricia Pengov, actuaire certifiée IA, directrice technique et actuariat chez Henner. Le coût total des arrêts de travail est complexe à mesurer. Il progresse d’année en année en raison de la croissance de la population salariée et surtout de son vieillissement. En 2019, près d’un salarié sur deux (44 %) en France s’est vu prescrire au moins un arrêt maladie au cours de l’année, selon une étude de Malakoff Médéric Humanis, publiée en novembre 2019. En 2018, ce taux s’établissait à 42 %, contre 36 % un an plus tôt.

Autre signe tangible de cette augmentation : en 2018, 10,8 milliards d’euros d’indemnités journalières ont été versées par la Caisse nationale d’assurance-maladie (Cnam) à des salariés malades ou en congé maternité. Ce montant marquait une hausse de 4,9 % par rapport à 2017.

En cas d’arrêt maladie, dans le privé, trois jours de carence s’appliquent, mais la plupart des salariés sont indemnisés dès le premier jour par leur employeur grâce à des accords de branche ou d’entreprise.

Quand l’entreprise prend le relais de l’État

« 40 % des arrêts de travail s’expliquent par des sujets de qualité de vie au travail [stress, charge mentale, relations tendues avec la hiérarchie, manque de sens… NDLR] », précise Yannick Maréchal, directeur marketing et distributions d’Harmonie Mutuelle. Les entreprises se penchent donc de très près sur les questions de santé mais aussi, plus largement, de bien-être, facteurs d’engagement et de performance. Elles sont de plus en plus nombreuses à nous demander de les aider à identifier et à hiérarchiser les facteurs qui augmentent ou altèrent les performances de leurs équipes, les causes racines, pour ensuite mettre en place des actions concrètes : actions de prévention, formation des managers… »

Le mal de dos est ainsi responsable de 30 % des arrêts de travail de plus de six mois, selon la Cnam. En 2018, il a entraîné la perte de 12,2 millions de journées de travail, pour un coût, payé par les acteurs privés (via la branche accidents du travail et maladies professionnelles), de 1 milliard d’euros, auxquels s’ajoutent 661 millions pris en charge par la Sécurité sociale. La puissance publique incite d’ailleurs régulièrement les entreprises à mieux s’armer en prévention. « Jusqu’à quand l’Assurance-maladie palliera-t-elle les défaillances du management au travail ? » s’interrogeait même l’ancienne ministre de la Santé Agnès Buzyn, en octobre 2019.

De leur côté, les entreprises considèrent tout simplement qu’elles remplacent une puissance publique défaillante. Et, au-delà des sujets financiers, elles tentent également de répondre à une question d’attractivité. « Bien sûr, il y a un côté marketing derrière ces actions, mais on ne peut pas les résumer à cela. Le service proposé aux salariés est parfois très utile, affirme ainsi Patricia Pengov. Par exemple, pour les usines implantées dans des zones éloignées de tout service médical, disposer d’actions de prévention sur son lieu de travail est un vrai avantage. Dans ces territoires, les collaborateurs ont parfois des difficultés à aller voir un médecin quand ils sont malades. Autant dire qu’ils ne prennent pas rendez-vous pour entendre parler prévention ! » Selon le baromètre 2020 CTIP-Crédoc, 81 % des salariés jugent qu’il relève du rôle de l’organisme assureur de proposer des actions de prévention santé et de prévoyance, et de les développer au sein de l’entreprise.

Un panel d’acteurs sur le marché des services de santé

En France, les acteurs du secteur des services de santé aux entreprises se jaugent encore. Les assureurs, les mutuelles et les instituts de prévoyance seraient ainsi les plus actifs, à côté des sociétés dédiées à la prévention, selon une étude des Échos de novembre 2018. D’après Sandrine Sakala-Morel, l’autrice de l’étude, les acteurs de la complémentaire santé sont confrontés à un double enjeu : une concurrence plus intense et une demande croissante de leurs clients. « Les indépendants et les petites entreprises sont depuis quelques années à leur tour sensibles aux questions de santé. Ils demandent de plus en plus d’informations et sont prêts à investir sur le sujet », appuie Yannick Maréchal.

Reste que, dans l’Hexagone, le verrou législatif sur les données médicales personnelles empêche les acteurs de réinventer le parcours santé des assurés, comme certains acteurs innovants – notamment américains –, l’ont déjà fait. « Pour les assureurs, se lancer dans la prévention, c’est une très bonne manière de connaître plus précisément leurs clients et donc de se prémunir contre la concurrence potentielle de nouveaux acteurs, comme les GAFAM (Google, Apple, Facebook, Amazon, Microsoft), qui sont spécialistes de l’expérience client », décrypte Romain Gauchon, actuaire associé IA, doctorant chez Addactis. Les assureurs surveillent donc à la fois ces mastodontes américains et la réglementation de la santé au travail. « Le marché des services de santé aux entreprises est estimé à 2 milliards d’euros, dont 1,5 milliard fléchés obligatoirement sur la santé au travail, l’ancienne médecine du travail, explique Alix Pradère. Si le cadre légal évoluait, les entreprises pourraient redéployer des budgets vers des actions de prévention plus spécifiques et sans doute plus tournées vers le bien-être au travail », champ très plébiscité aujourd’hui.

Programmes de prévention, une efficacité à prouver

Le marché de la prévention se développe donc pas à pas, mais sa vraie limite est l’incapacité des entreprises à connaître scientifiquement l’efficacité de leur action sur le long terme. « Il n’existe pas encore de modèle efficace de mesure du retour sur investissement d’une action de prévention. Ce n’est pas un exercice facile, car il faut isoler les bons indicateurs pour bâtir un modèle fiable. Un des enjeux de l’action de prévention est de maximiser le taux d’usage pour aider à la transformation des comportements », déclare Alexandra Barral. Aux États-Unis, l’Obamacare de 2014 exige que les assureurs prennent en charge des soins de prévention. La loi a, par ricochet, incité les chercheurs à se pencher sur l’efficacité de ces programmes. Alors que les entreprises américaines dédient chaque année 8 milliards de dollars à la prévention, les résultats des études apparaissent mitigés. La recherche la plus récente date d’avril 2019 1. Elle a été publiée dans The Journal of the American Medical Association par des chercheurs de l’université de Havard et de l’université de Chicago. Ces derniers ont comparé un groupe de salariés bénéficiant de programmes de bien-être avec un groupe similaire test (sans programme). Après 18 mois, les conclusions sont étonnantes : le nombre de salariés soumis au programme et déclarant faire de l’exercice a crû de 8,3 % et ceux affirmant contrôler et stabiliser leur poids de 13,6 %. En revanche, les scientifiques n’ont constaté aucun effet sur l’absentéisme, la productivité ni même sur les marqueurs de la santé générale des salariés, comme l’amélioration de la glycémie et la pression artérielle. Katherine Baicker, l’une des auteurs de l’étude, conclut : « Il n’y a aucun moyen d’obtenir des améliorations dans le domaine de la santé ou des dépenses plus efficaces si nous ne modifions pas d’abord les comportements en offrant des approches plus ciblées. »

Ainsi, à défaut de pouvoir s’appuyer sur des mesures globales, les entreprises pourraient dédier leurs programmes de prévention à des pathologies bien précises. « Le risque psychiatrique reste par exemple particulièrement mal pris en compte en entreprise, insiste Romain Gauchon. En concertation avec des psychiatres et des psychologues, nous travaillons sur l’élaboration de programmes de prévention, qui allieraient formation, suivi du patient et aide au retour à l’emploi. Plusieurs études scientifiques comme celle de Knapp et al. 2 démontrent que des actions aussi simples auraient un grand effet. »

Depuis une petite dizaine d’années, les entreprises françaises se convertissent pas à pas à la prévention, sous l’œil prudent de la puissance publique. L’efficacité globale des programmes d’entreprise n’ayant pas été prouvée, il est difficile de lui donner tort.

 

Références :

1- Effect of a Workplace Wellness Program on Employee Health and Economic Outcomes, Zirui Song, MD, PhD; Katherine Baicker, PhD

2- Mental health promotion and mental illness prevention : The economic case. Knapp, M., McDaid, D., & Parsonage, M. (2011).